دانشیار دانشگاه علوم پزشکی مشهد و رئیس بخش بیهوشی بیمارستان قائم (عج) ، توضیحاتی را در خصوص فرایندها و مدیریت های مرتبط با حوزه‌ی تخصصی بیهوشی ارائه داد.

دکتر محسن صابر مقدم رنجبر در گفتگو با وب دا، دانش و تخصص بیهوشی را یکی از رشته‌های علمی نوین در عرصه پزشکی جهان برشمرد و گفت: با توجه به اینکه بخش زیادی از علم بیهوشی نسبت به سایر رشته‌های تخصصی پزشکی، جدید و نوظهور می باشد، عمدتاً برای مردم ناشناخته است و اغلب با وظایف گسترده و متعدد یک متخصص بیهوشی در اتاق عمل آشنایی ندارند.

وی ادامه داد: زمانی که یک بیمار بر اساس تشخیص پزشک جراح، لازم است که مورد عمل جراحی قرار بگیرد، یکی از مهمترین موضوعاتی که در رابطه با عمل او مطرح می شود، بحث بیهوشی حین عمل جراحی است و اینکه نوع بیهوش کردن و اتفاقات و پروسیجر بیهوشی باید به چه نحوی برای بیمار در نظر گرفته شود. در واقع کار متخصص بیهوشی از لحظه‌ای که برای بیمار اندیکاسیون عمل جراحی گذاشته می‌شود آغاز می شود و باید بررسی‌های پیش از عمل را برای مریض و آمادگی‌های بیهوشی او انجام دهد. به صورت کلاسیک و آکادمیک لازم است هر بیماری ( که کاندید عمل جراحی است ) قبل از اینکه در لیست عمل جراحی روز خاصی قرار بگیرد، توسط متخصص بیهوشی ویزیت شود و امروزه این کار در همه کشورها و از جمله در ایران در کلینیک‌های بیهوشی انجام می‌شود؛ کاری که ما هم در بیمارستان قائم (عج) در حال انجام آن هستیم.

دکتر صابر مقدم در خصوص فرایندهای مرتبط با بحث بیهوشی در مرحله پیش از عمل جراحی نیز گفت: پزشک جراحی که برای بیمار خود، عمل جراحی را تشخیص داده، نامه مشاوره‌ای را برای متخصص بیهوشی می‌نویسد و بیمار با مراجعه به کلینیک بیهوشی آن مرکز درمانی، توسط متخصص بیهوشی ویزیت می‌شود. در این ویزیت پزشک بیهوشی تمام بیماری های فعلی یا گذشته فرد را مورد پرسش و بررسی قرار می دهد و حتی درمورد بیماری های خانوادگی که می تواند منشاء ژنتیکی داشته باشد، ارزیابی ها و معاینات فراگیری انجام می شود، چون هر یک از این‌ها می‌تواند در فرایند بیهوشی تاثیرات مهمی داشته باشد و در برخی موارد لازم است با بیمار در میان گذاشته شود و رضایت مربوط به آن اخذ و تمهیدات لازم اندیشیده شود. بنابراین معاینات سرتاسری و کامل از ارگان‌ها و اندام‌های بیمار باید توسط متخصص بیهوشی انجام بشود.

وی خاطر نشان کرد: در اغلب موارد لازم است که آزمایشات خاصی هم برای بیمار انجام بشود؛ از جمله آزمایشات خون که عملکرد ارگان‌های درونی بیمار را توسط آن ارزیابی میکنیم. حتی گاهی لازم است از بیمار رادیوگرافی‌های مختلف مثل رادیوگرافی گردن، سر و صورت، قفسه سینه تهیه شود و نوار قلب، معاینات و آزمایشات پیشرفته‌تر قلبی مثل اکو کاردیوگرافی از طریق قفسه سینه یا اسکن هسته‌ای قلبی و سایر بررسی‌های پیشرفته قلب برای بیمار را داشته باشیم. همچنین با همکاران متخصص قلب و عروق کرونر بیمار ارتباط داشته باشیم و بدانیم که آیا این بیمار دچار بیماری‌های عروق کرونر هست یا نه و در حین عمل ما چه تمهیداتی را باید در نظر بگیریم؟ اگر در نوار قلب او علائمی از بی‌نظمی‌های قلبی را ببینیم باید تدابیر لازم را بیندیشیم و اگر لازم بود مجدداً به همکاران متخصص قلب ارجاع دهیم و درخواست کنیم که ابتدا برای آن بی‌نظمی‌های قلب بیمار کارهایی را انجام دهند و مجدداً پس از درمان، کاندید عمل جراحی با بیهوشی بشود؛ در غیر این صورت بیهوشی را برای بیمار منع می‌دانیم و در صورتی که عمل جراحی اورژانس نباشد طبق مشاوره‌ای که با همکار جراح داریم توصیه می‌کنیم که عمل جراحی به تعویق بیفتد تا این بیماری قلبی و یا هر بیماری دیگر بیمار درمان شود و پس از بهبود بیماری اولیه، عمل جراحی با بیهوشی انجام بشود.

دانشیار گروه بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد در تکمیل صحبت خود اظهار کرد: بعد از اینکه بیمار وارد اتاق عمل شد، کار اصلی متخصص بیهوشی آغاز می‌شود و یکی از کارهای مهمی که ما در حین عمل جراحی و بیهوشی انجام می‌دهیم، پایش‌ها و مانیتورینگ‌های مختلف است که از جمله در بحث بررسی دستگاه تنفسی بیمار ( از دستگاه تنفسی بالایی تا پایین و اصطلاحا پارانشیم ریه ) می تواند تاثیرگذار در فرایند بیهوشی و انتخاب نوع بیهوشی، انتخاب داروهای بیهوشی و مداخلات بیهوشی و کل پروسیجر بیهوشی باشد. در همین جا لازم است خاطرنشان کنم که در ذهن عموم و حتی همکاران پزشک ممکن است این تصور ایجاد ‌شود که بیهوشی تنها تزریق یک داروی خواب آور به بیمار است؛ این تصور اشتباه و ناقص است، چون بیهوشی یک فرایند بسیار بزرگ است که تنها یک بخش کوچک آن شامل به خواب بردن بیمار است و در واقع متخصص بیهوشی در حین عمل جراحی بیمار، لازم است که اقدامات مختلفی را برای او انجام دهد.

وی ادامه داد: گاهی داروهای ما در حین عمل جراحی ممکن است بر بیماری که مثلا فشار خون یا دیابت یا بیماری قلبی دارد تاثیرگذار باشد و با وضعیت بیمار تداخل پیدا کند، در این صورت است که بیمار نیاز به کنترل و مدیریت دارد و این وظیفه متخصص بیهوشی است که وضعیت بیمار را در این شرایط مدیریت کند و تاثیرات متقابل دارو و بیماری را در حین بیهوشی مورد توجه و بررسی قرار دهد. بحث دوم پروسیجر جراحی است که فیزیولوژی بیمار را به هم می‌ریزد، به عنوان مثال وقتی جراح، قفسه سینه بیمار را باز می‌کند قطعاً فیزیولوژی تنفسی بیمار مانند قبل از بیهوش شدن نیست و این فیزیولوژی کاملاً متفاوت و به هم ریخته است. در اینجا متخصص بیهوشی باید مدیریت کند و بداند که در طی یک عمل جراحی توراکس که برای بیمار انجام می‌شود و قفسه سینه باز است چطور باید این وضعیت را مدیریت کند که بیمار از نظر تنفسی و همچنین از نظر اکسیژن رسانی و دفع دی اکسید کربن دچار مشکل نشود؛ همین طور وقتی که پزشک تیغ جراحی را بر ریه‌ی یک بیمار می‌گذارد در این حالت خون زیادی وارد راه هوایی بیمار می‌شود و این خونریزی می‌تواند وضعیت تنفسی بیمار را مختل کند و باز هم مدیریت این شرایط و این خونریزی با متخصص بیهوشی است و بایستی بداند که چه کاری باید انجام دهد تا جان بیمار حفظ و بتواند پس از عمل به فیزیولوژی خود بازگردد.

در مورد عمل‌های جراحی دیگر مثل عمل مغز و سایر ارگان‌ها هم همینطور است و متخصص بیهوشی لازم است بداند که چه عملکردی داشته باشد تا بدن بیمار با اختلالات ناشی از عمل جراحی مواجه نشود. بنابراین بیهوشی خیلی فراتر از آن چیزی است که ما تصور می‌کنیم و اگر شما به عنوان یک مشاهده گر وارد اتاق عمل بشوید می‌بینید که متخصص بیهوشی مدام در حال انجام کاری است و بعد از اینکه بیمارش را بیهوش کرد و به دست جراح سپرد، کارهای مختلفی را انجام می دهد که می تواند شامل استفاده از داروها، فرایندها، دستگاه ها و پروسجرهای مختلف باشد.

دکتر صابر مقدم در عین حال گفت: طبیعتاً وقتی کاری تا این حد حساس و ظریف است و دقت زیادی را می‌طلبد، ممکن است عوارض جانبی هم داشته باشد؛ یک جمله کلیشه‌ای در علم پزشکی وجود دارد که می‌گوید " هیچ مداخله و دارویی در علم پزشکی وجود ندارد که بدون عارضه باشد". اما وقتی پزشک شما تصمیم می‌گیرد یک فرایندی از درمان را که جراحی هم می‌تواند شامل آن باشد تجویز کند، قطعاً این را در نظر می‌گیرد که فواید این پروسیجر و دارو از مضرات آن بیشتر است و در اینجاست که شما می‌پذیرید این درمان را انجام دهید. پس نتیجه اینکه مداخله و دارودرمانی و هیچ کاری در پزشکی نداریم که بدون عارضه باشد و مشخصاً بیهوشی هم با این همه ظرافت و حساسیت مستثنی از این امر نیست، اما تمام سعی پزشک بیهوشی آن است که این عوارض به حداقل برسد و یا اصلاً ایجاد نشود. در خیلی از موارد هم این سعی و تلاش پزشک بیهوشی موفقیت آمیز است و خوشبختانه با تکنیک‌های جدید و داروهای جدید بیهوشی که وارد حوزه درمان شده و توسعه بیهوشی نوین، در موارد خیلی زیادی عمل بیهوشی موفقیت آمیز است، اما در مواردی نادر هم به علت پیشرفته بودن بیماری فرد و یا مراجعه دیرهنگام بیمار ممکن است اختلال فیزیولوژیکی به حدی باشد که پذیرش عوارض گریز ناپذیر تلقی شود.

رئیس بخش بیهوشی بیمارستان قائم (عج) همچنین، با بیان اینکه در ارتباط با عوارض بیهوشی تنها عارضه‌ای که اتفاق می‌افتد، مرگ و بیدار نشدن نیست افزود: عموماً عارضه‌ها با توجه به پیشرفتی که در داروهای بیهوشی و تجهیزات وجود دارند بسیار اندک است ضمن اینکه با رسیدگی‌هایی که متخصصین بیهوشی در حین عمل جراحی دارند، خوشبختانه آمار مرگ و میر در زمان بیهوشی نسبت به سال‌های قبل بسیار کمتر شده و همچنان در حال کاهش است؛ البته در هیچ جای دنیا این آمار به صفر نرسیده است و ما هم با توجه به آمار بالای جراحی که داریم خوشبختانه تعداد مرگ و میر ناشی از بیهوشی بسیار کم است و قابل مقایسه با کشورهای پیشرفته است.

انواع بیهوشی ها و کارکردهای آن در اعمال جراحی

وی در خصوص بکارگیری انواع بیهوشی ها در اعمال جراحی مختلف نیز گفت: یکی از اقسام بیهوشی هایی که برای بیماران استفاده می‌شود بیهوشی عمومی است. این نوع بیهوشی شناخته شده‌ترین تکنیکی است که مردم با آن آشنایی دارند و می‌تواند با استفاده از داروهای داخل وریدی و یا داروهای استنشاقی صورت بگیرد. داروهای استنشاقی عمدتاً برای اطفال و در مرحله بعدی برای بزرگسالان و داروهای وریدی نیز عمدتاً برای بزرگسالان و همچنین در مواردی برای اطفال استفاده می‌شود؛ اما اینکه چه دارویی استفاده شود بستگی به بیماری‌ها تکنیک جراحی مدت عمل جراحی، پروسیجر جراحی و حتی فرد جراح متفاوت است. در فرایند بیهوشی عمومی کل مغز بیمار بیهوش می‌شود و بیمار به خواب عمیقی فرو می‌رود. علاوه بر خواب پارامترهای دیگری هم در کنار آن استفاده می‌شود که خواب یکی از آنهاست.

دومین موردی که در بیهوشی عمومی داریم بی ‌دردی عمیقی است که ما باید برای بیمار ایجاد کنیم و سومین آن شل کردن عضلانی است که در کل پروسیجر جراحی یک بخش مهم را تشکیل می‌دهد و بخش زیادی از مسائلی که پیش می‌آید در ارتباط با این داروهای شل کننده عضلانی است. همچنین باید داروهایی را برای بیمار استفاده کنیم که خاطره حضور او در اتاق عمل و احیاناً خاطره عمل جراحی در حین بیهوشی برای بیمار باقی نماند چون می‌تواند سبب عوارض روانی و سایکولوژیک شود. لذا متخصص بیهوشی همیشه حواسش به این است که مبادا برای بیمار خاطرات ناگواری از کل فرایند حضور در اتاق عمل باقی بماند و موجب عوارض اعصاب و روان برای او بشود.

تکنیک دیگری که رایج است در بحث بیهوشی، تکنیک‌های ناحیه‌ای یا رژیونال است که عمده این تکنیک‌ها, تکنیک‌های نوراکسیال است. به صورت خیلی عامیانه اگر بخواهیم آن را بیان کنیم بهتر است بگوییم بیهوشی‌های نخاعی که البته هیچ ارتباطی هم با نخاع بیمار ندارد. این در واقع یک ترجمه تحت الفظی فارسی است و هیچ ارتباطی با نخاع فرد ندارد و میزان آسیب به نخاع بسیار ناچیز و کاملاً قابل چشم پوشی بوده و جای نگرانی نیست. ولی در عین حال یک پروسیجر بزرگ و یک مداخله مهم است و این گونه نیست که تصور کنیم، بیمارمان را بیهوشی عمومی ندادیم، پس احتمال عوارض بسیار کم خواهد بود، اینگونه نیست و بی‌حسی‌های ناحیه ای یا رژیونال هم برای خود عوارضی دارد که گاهی خیلی بیشتر از بیهوشی‌های عمومی است و در موارد کمی ممکن است باعث آسیب‌های جبران ناپذیر هم بشود. اما قطعاً متخصصین بیهوشی تمام سعی خود را در حین عمل جراحی دارند که این عوارض را به حداقل برسانند.

دکتر صابر مقدم ادامه داد: سومین تکنیک بیهوشی، تکنیک‌ بلوک‌های عصبی است، در واقع بلوک‌های عصبی هم یک نوع از بیهوشی‌های ناحیه‌ای است اما نوراکسیال نیستند و کل سیستم نخاعی بیمار را بی حس نمی‌کنند، بلکه اعصاب یک ناحیه کوچکی از بدن را بی حس میکند. مثلاً بیماری که قرار است روی ناحیه پای او یک عمل جراحی انجام بشود، متخصص بیهوشی همان چند عصبی را که در آن ناحیه عصب‌رسانی می‌کنند و ممکن است درد را منتقل کنند، بی‌حس می‌کند و البته این کار نیاز به دستگاه‌های ویژه برای پیدا کردن آن عصب مخصوص دارد و برای کاستن از عوارضات ناشی از تزریق ماده بی‌حس کننده در کنار آن عصب گاهی متخصص بیهوشی باید دو یا چند عصب را با هم بی‌حس کند تا امکان عمل جراحی روی آن اندام فراهم شود.. پس سومین تکنیک بیهوشی تکنیک بیهوشی‌های بلوک‌های عصبی یا بلوک‌های اعصاب محیطی است .

اما ساده‌ترین تکنیکی هم که در این باره استفاده می‌شود، تکنیک های سطحی یا نقطه‌ای هستند که طی آن ناحیه بسیار کوچکی از بدن بیمار را با تزریق بی‌حسی در اطراف یک ضایعه مثلاً برای برداشتن یک خال بی حس می‌کنیم. با بی‌حسی‌های نقطه ای می‌توان اعمال جراحی پیشرفته‌تری مثل آب مروارید در چشم را هم انجام داد که با چکاندن قطرات بی‌حسی بر روی چشم بیمار عمل جراحی انجام میشود..

وی خاطر نشان کرد: در همه این جراحی‌های غیر بیهوشی عمومی، برای اینکه از استرس و اضطراب بیمار ناشی از حضور در اتاق جراحی کم کنیم از دارو های آرامبخش و بی درد کننده استفاده میشود و در موارد بسیار اندکی پیش می‌آید که فقط از بی‌حسی استفاده کنیم . پس تکنیک‌های غیر بیهوشی عمومی که عرض شد اغلب موارد همراه با استفاده از داروهای آرامبخش است، لذا بیماران در نظر داشته باشند که علی رغم استفاده از تکنیک‌های غیر بیهوشی عمومی، لازم نیست نگران این باشند که به علت بیدار بودن در حین عمل جراحی ممکن است اضطراب زیادی داشته باشند، چون متخصص بیهوشی می‌تواند از داروهای آرامبخش مناسب و قوی استفاده کند که بیمار در حین بی‌حسی به یک خواب ملایم فرو برود و استرسی به او وارد نشود.